...................... ......................
(nr rejestru organu (miejscowość i data)
właściwego do wydania
pozwolenia) 

WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ
...............................................................
(nazwa organu właściwego do wydania pozwolenia)
Inwestor:

...............................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres) 

na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo
budowlane (Dz. U. z 2000 r. Nr 106, poz. 1126, z późn. zm.)
wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę :

..............................................................................................................................
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych, oznaczenie
działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki
ewidencyjnej) 

Do wniosku o pozwolenie na budowę dołączam :
1) cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami wymaganymi
przepisami szczególnymi oraz zaświadczeniem, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy - Prawo budowlane,
2) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
3) decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym,
4) specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy - Prawo budowlane,
5) postanowienie o uzgodnieniu, z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej, projektowanych rozwiązań w zakresie, o którym mowa w art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy - Prawo budowlane,
6) upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.

...................................
(podpis inwestora lub osoby przez
niego upoważnionej) 

Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

Ja, niżej podpisany (a) ...............................................................(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby uprawnionej do reprezentowania osoby prawnej ubiegającej się o pozwolenie na budowę) legitymujący (a) się ..................................(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i organ wydający) urodzony (a).............. w ..................................(data) (miejsce) zamieszkały (a)........................................po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2000 r. Nr 106, poz. 1126, z późn. zm.), zgodnie z art. 32 ust. 4 pkt 2 tej ustawy  oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka (i) nr ................ w obrębie ewidencyjnym ................... w jednostce ewidencyjnej .............................na cele budowlane, wynikające z tytułu:
1) własności,
2) współwłasności ........................... (wskazanie współwłaścicieli - imię,nazwisko lub nazwa oraz adres)oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na budowę z dnia ...............,
3) użytkowania wieczystego....................................,
4) trwałego zarządu1 .........................................,
5) ograniczonego prawa rzeczowego1 ...........................,
6) stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów budowlanych .................,wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.............................
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.

..................... ...................
(miejscowość, data) (podpis) 
_____________________